姓名

性别

民族

学历

学  位

政治面貌

身份证

号码

联系电话

户口

所在地

现居住地

工作单位

及职务

个    人

工    作

简    历

家庭主要成员以及联系方式

有    何

特    长

工会基层委 员 会

意    见

（盖章）   

年    月    日

备    注

（注：该同志于        年    月    日因            转出会员关系。）